萆Z渗湿汤加减用治“痛风性关节炎”的临床见解

萆Z渗湿汤加减用治“痛风性关节炎”的临床见解
药物组成：萆Z、苡仁、黄柏、丹皮、赤茯苓、泽泻、滑石、通草。
加减运用：风偏盛者，酌加防风、羌活、独活、秦芄；寒偏盛者，酌加制川乌、制草乌、麻黄；湿偏盛者，酌加土茯苓、苍术、木通；热偏盛者，酌加金银花、连翘、黄芩；肿甚者，酌加白芷、车前子；疼痛较重者，酌加乳香、没药；见痛风石者，酌加白芷、花粉、淅贝、枯草、制南星、制半夏、白芥子等。
临床表现：
痛风性关节炎主要为嘌呤代谢障碍而引起的血尿酸过高并沉积于关节，软组织，骨髂，软骨，肾脏等处所致的化学炎症性疾病，急性者关节局部表现为红肿热痛，，慢性反复发作者可导致受累关节变形。
多发生于40岁以上的男性，有些患者有家族史，女性发病多在更年期以后，寒冷，劳累，外伤，食高嘌呤食物，女性的月经期常为发作的诱因，关节受累表现在第一跖趾关节，期次为跗、踝、腕、指、掌指、膝和肘关节，且游走不定，不对称，数月可自行缓解，但反复发作，此起彼伏。受累关节发红，肿痛，发热及压痛，关节活动受累，慢性者最终可导致关节变型，滑膜，肌腱和皮下组织也可有尿酸盐沉着，久之在皮下可形成尿酸盐结石，称痛风石，以耳轮为常见部位，其次是跖趾，指间，掌指等。由于尿中尿酸盐增多，可在泌尿道任何部位形成尿酸盐结石，肾实质中也有尿酸盐沉着，常引起肾绞痛和血尿，久之则可发展为慢性肾功能衰竭。
本证系尿酸性关节炎，因尿酸生成过多，排泄减少，致使尿酸盐沉积于关节，软组织，骨骼等处，属代谢障碍。因此在治疗上主要应首先考虑的是促使尿酸盐排泄。本证属中医痹证范畴，临床上常有致病邪气风、寒、湿、热的兼夹。因此在治疗上必需结合所夹之邪加减运用。
临床见解：本人在临床上接诊的痛风性关节炎病人，常以“萆Z渗湿汤”加减治疗，其功效优于应用西药秋水仙碱等类，且无副作用。萆Z渗湿汤《疡科心得集》是用治脚丫破烂，下肢丹毒及湿疹等，其组方原则大多为清热利湿之品，刚好适用于因尿酸盐沉积引起的痛风性关节炎。痛风性关节炎治疗原则主要为促使尿酸盐排泄，方中萆Z、苡仁、赤茯苓、泽泻、滑石、通草都是淡渗利湿之品，本方在此处不用白茯苓，而用赤茯苓也是旨在利湿。黄柏苦寒，有清热解毒，泻火燥湿之功效，如若红肿不甚者可去之。丹皮苦辛，有清热凉血，活血散瘀之功效。该方适用于初起或后期为巩固疗效调理的理想方剂，常服无其他副作用。
然而临床上发病常有兼夹，初起以关节酸痛，且有游走不定，或见恶寒发热，脉浮者，方中去黄柏、丹皮，可加防风、羌活以散风邪；或见关节疼痛较剧，遇寒痛增，脉弦紧者，方中去黄柏、丹皮，可加制川乌、制草乌以散寒除湿；（初期病例很少接诊，大多认为风湿性关节炎，患者用药物自行调理）临床上多见到的大多是中期，该期可见关节红肿疼痛，为单侧发病，多在跖趾，指掌关节，入夜疼痛加剧，致使患者彻夜难眠，甚者可漫肿至踝、腕关节，或以上；患肢肿胀绷急光亮，伴有发热、口渴、烦躁、脉数或濡数等症状。此期常需加入清热解毒之品，如金银花、连翘、黄芩；消肿利水止痛之品，如白芷、车前子、木通、乳香、没药；结合临床症状加减运用治疗多获满意效果。后期可用上方巩固疗效，如见痛风石者，可于方中加入白芷、花粉、淅贝、枯草、制南星、制半夏、白芥子之类药物。
结语：本病是以尿酸盐沉积引起，治疗原则应以促使尿酸盐排泄，结合临床症状加减施治。



参考资料
药物组成：萆Z、苡仁、黄柏、丹皮、赤茯苓、泽泻、滑石、通草。
功用：清热利湿。
主治：脚丫破烂，下肢丹毒及湿疹等。
临床症状：本病多发生于40岁以上的男性，有些患者有家族史，女性发病多在更年期以后，寒冷，劳累，外伤，食高嘌呤食物，女性的月经期常为发作的诱因，关节受累表现在第一跖趾关节，期次为跗、踝、腕、指、掌指、膝和肘关节，且游走不定，不对称，数月可自行缓解，但反复发作，此起彼伏。受累关节发红，肿痛，发热及压痛，关节活动受累，慢性者最终可导致关节变型，滑膜，肌腱和皮下组织也可有尿酸盐沉着，久之在皮下可形成尿酸盐结石，称痛风石，以耳轮为常见部位，其次是跖趾，指间，常指等。由于尿中尿酸盐增多，可在泌尿道任何部位形成尿酸盐结石，肾实质中也有尿酸盐沉着，常引起肾绞痛和血尿，久之则可发展为慢性肾功能衰竭。
特点：本病是由于嘌呤代谢障碍而引起的血尿酸过高并沉积于关节，软组织，骨髂，软骨，肾脏等处所致的化学炎症性疾病，急性者关节局部表现为红肿热痛，，慢性反复发作者可导致受累关节变形。
实验室检查：血尿酸增高，但血尿酸水平有时不一定与临床表现相平行，有肾功能衰竭者尿中尿酸排出可减少。
X线检查：受累关节面软骨邻近关节的骨质有穿凿样透亮缺损。
其它检查：关节腔或痛风石穿剌抹片用偏光显微镜检查可见尿酸盐结晶。
本病急性期应与结核性关节炎相鉴别，关节有变形者，应与晚期类风湿性关节炎鉴别，上两种关节炎均无血尿酸盐增高，另外本病应与焦磷酸盐过多引起的假性痛风相鉴别，后者可引起关节软骨钙化，关节腔液用显微镜检查可见焦磷酸盐结晶，在间歇期还应与其它疾病引起的高尿酸血证鉴别，如白血病，高脂血症，Ⅰ型糖原累积病，骨髓瘤，淋巴瘤和癌等。
治疗：
1．急性痛风发作最有效药物为秋水仙碱，口服或静滴，其它药物有消炎痛，布洛芬，保太松，炎痛喜康和糖皮质激素等。
2．间歇期及慢性期治疗：（1）抑制尿酸生成药物，别嘌呤醇；（2）增加尿酸排汇药物，丙磺舒，苯磺唑酮，苯溴马龙。
3．其它治疗：尽量不食高蛋白食物，尽可能减少诱发因素。
结合中医治疗：
1．本证系尿酸性关节炎，因尿酸生成过多，排泄减少，致使尿酸盐沉积于关节，软组织，骨骼等处。属代谢障碍，因此在中药治疗应加入土茯苓，萆Z，薏苡仁等品以降低血尿酸。
2．临床上见痛风石者，可酌加白芷、花粉、淅贝、枯草、制南星、制半夏、白芥子等。
3．晚期注意尿酸盐留滞关节，经络，脏腑，可酌加淡渗利湿之品，以促使血尿酸盐排泄。
4．关节疼痛，以及晚期关节畸形等症，可参照风、寒、湿、热痹各期治疗。
本病属中医痹证范畴，痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阴经络，气血运行不畅所导致的以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚至关节肿大灼热等为主要临床表现的病证。其发病机理，主要是由于正气不足，感受风、寒、湿、热之邪，或由素体阴虚，阳气偏盛，邪从热化，或由风寒湿痹，郁久化热，气血为病邪阴闭所致。临床上可从致病外邪的偏盛着手加减运用治疗。