室性期前收缩

　　室性期前收缩是最常见的室性心律失常，可发生于各种年龄的健康人，也可见于各种器质性心脏病患者。目前认为，只要无器质性心脏病，无论其室性期前收缩的频度及复杂性如何，大多情况下预后良好，通常不需使用抗心律失常药物治疗。相反，器质性心脏病患者出现室性期前收缩，尤其是冠心病心肌梗死后的室性期前收缩，应引起足够的重视，因为在这些器质性心脏病基础上出现的室性期前收缩有可能发展为室性心动过速、室性扑动及室颤。
   
　　判断室性期前收缩起源部位具有重要临床意义，室性期前收缩定位诊断对保护心功能及改善其生活质量有重要意义。室性期前收缩不仅发生于心脏病患者，也可见于其他系统的疾患和各种年龄的健康人。诊断不难，欲判断其为功能性或器质性颇不易。
   
　　资料与方法
   
　　选择静息常规12导联心电图诊断为室性期前收缩者157例为分析对象，共分4组。①第1组：累及左室为主的心脏病。包括高血压心脏病、冠心病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣疾病等48例；②第2组：累及右室为主的心脏病，包括慢性肺心病、单纯二尖瓣狭窄等共9例；③累及左右两心室的心脏病，包括风湿性联合瓣膜病变、心肌炎、贫血、甲亢性心脏病等124例；④第4组：无器质性心脏病，经常规体检、化验及X线检查未发现心血管异常和影响心脏的其他情况，共33例。部分患者做了血沉、抗“O”、血脂和眼底检查均属正常。
   
　　根据以下几方面进行分析：①室性期前收缩以外基本心电图表现：凡有心律失常（心房扑动、心房颤动、结性心律、房室传导阻滞、束支传导阻滞），心房病变（心房肥大，房内阻滞），QRS综合波异常（低电压、心室肥厚），ST-T改变者，均为异常。②室性期前收缩的来源的定位：分析期前收缩来源是左室或右室或左右双室。③测定每分钟室性期前收缩的频率。④观察室性期前收缩后心动同期的T波改变：凡有倒置、降低或增高者，均为有改变。
   
　　结果
   
　　有器质性心脏病的3组共124例，其中室性期前收缩以外，基本心电图正常者16例（12.9%），异常者108例（87.1%）。无器质性心脏病的第4组共33例，室性期前收缩以外心电图均正常。这种室性期前收缩以外基本心电图的改变，在有无器质性心脏病两组之间，差别非常显著。室性期前收缩伴心电图异常，往往表示期前收缩为器质性心脏病所致。
   
　　关于室性期前收缩的来源：①在有器质性心脏病的124例中，室性期前收缩来源于左室者50例（40.3%），来源于右室者56例（45.2%），来源于双室者18例（14.5%）。左右室性期前收缩的发生率相近似。②在无器质性心脏病的33例中，左室性期前收缩6例（18.2%），右室性期前收缩27例（81.8%），右室性期前收缩比左室性期前收缩发生率高4倍多。双室性期前收缩只见于器质性心脏病。心脏情况与期前收缩来源有非常显著差别。③左右室性期前收缩与心脏情况：右室性期前收缩56例，其中器质性心脏病50例（89.3%），无器质性心脏病6例（10.7%），二者发生率之比较大，为8∶1。右室性期前收缩83例，其中有器质性心脏病56例（67.5%），无器质性心脏病27例（32.5%）。二者发生率之比为2∶1，左右室性期前收缩与心脏情况有非常显著差别。左室性期前收缩者器质性心脏病发生率高。右室性期前收缩者无器质性心脏病发生率（32.5%），比左室性期前收缩者无器质性心脏病发生率要高（10.7%）。④器质性心脏病有左室性期前收缩者50例，其中20例（40%）为左室病变为主的心脏病（第1组），3例（6%）为右室病变为主的心脏病（第2组），27例（54%）为累及双室的心脏病（第3组）。器质性心脏病有右室性期前收缩者56例，其中22例（39.3%）为左室病变为主的心脏病，3例（5.4%）为右室病变为主的心脏病，31例（55.4%）为累及双室的心脏病。故左右室性期前收缩与不同类型心脏病无明显差别。
   
　　在124例中，室性期前收缩＜5次/分者18例（32.1%），＞5次/分者40例（67.9%）。在无器质性心脏病的33例中，室性期前收缩≤5次/分者25例（75.8%）。二者无明显差异。
   
　　在124例中，其中有期前收缩后T波改变者91例（73.2%），无期前收缩后T波改变者33例（26.8%）。在无器质性心脏病的33例中，期前收缩后有T波改变者24例（72.7%），无T波改变者9例（27.3%）。二者无显著差异。
   
　　讨论
   
　　对于期前收缩后T波改变的意义，有的认为这是心肌病变的一种心电图表现，可见于80%～90%的器质性心脏病，其机制可能是期前收缩后心排出量增加，使病变的心肌紧张度和劳累增加，导致复极化波改变。但也有不同意见者，认为期前收缩后T波改变无临床意义。
   
　　至于室性期前收缩的频率，在各组之间均无有意义的差别。从本组资料来看，室性期前收缩以外的心电图改变和期前收缩异位灶的定位有一定的临床意义。
   
　　器质性心脏病有期前收缩者，文献报道18%～27%为右室性期前收缩，73%～82%为左室性期前收缩。结果显示，器质性心脏病者左室性期前收缩与双室性期前收缩的发生率明显高于无器质性心脏病者，无器质性心脏病者右室性期前收缩的发生率明显高于左室性期前收缩，与文献报道相一致。
   
　　室性期前收缩的来源判断要准确。因此，我们应根据V1导联出现左或右束支传导阻滞的室性期前收缩图形来判断为右或左室性期前收缩。aVR导联是肢导联中惟一的可作为判断期前收缩来源的导联，即室性期前收缩的QRS波群在职aVR导联呈负波为右室性期前收缩，呈正波者为左室性期前收缩。
   
　　室性期前收缩起源点可作为分析参考，但并非绝对可靠的鉴别指标，因为左室性期前收缩中有11.36%为非器质性心脏病所致，而右室性期前收缩中有66.41%为器质性心脏病所致。因此，要判断室性期前收缩的临床意义，应根据病史、体格检查及其他临床资料，必要时在运动后观察期前收缩频率的改变，室性期前收缩以外基本心电图如不正常或有多种异常，则器质性心脏病的可能性大，此外，还可观察发病前后的动态心电图变化。